Острый пиелонефрит

Характеризует остро возникший неспецифический воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе почек или верхних мочевых путях. В дальнейшем вовлекаются сосуды и окружающие ткани.

Использование адекватной терапии, устранение причины воспаления обеспечивает излечение заболевания. В данном случае наиболее вероятно полное восстановление функции почек.

Выявление истинной частоты распространения заболевания затруднено по нескольким причинам.

• Во-первых, выраженность клинических проявлений варьируется от тяжелых до более частых скрытых.
• Во-вторых, острый пиелонефрит по морфологическим характеристикам не многим отличается от обострения хронического воспалительного процесса.

Считается, что 25% воспалений в почках имеет острый характер. Заболевание встречается наиболее часто у женщин. У молодых мужчин развитие (в отсутствии анатомических отклонений) нехарактерно. В пожилом возрасте частота острого воспаления увеличивается как у мужчин, так и у женщин.

Причины заболевания

Для развития острого инфекционного необходимо одновременное сочетание двух факторов:

• Проникновение микроорганизмов в слизистую оболочку почек (патогенных или условно патогенных).
• Присутствие условий, благоприятствующих жизнедеятельности микробов. Для этого наибольшее значение имеет острая задержка мочи.

Наиболее часто возбудителями заболевания являются представители нормальной флоры кишечника и кожи (условно-патогенная флора).

• По данным бактериологического исследования мочи часто встречается кишечная палочка (Escherichia coli), протеи, клебсиеллы.
• Более редко – энтеробактерии энтерококки, кокковая флора, синегнойная палочка, хламидии, грибки. Возможна сочетанная бактериальная флора.

Возможны два пути проникновения бактерий:

• Наиболее частая причина болезни – восходящая инфекция из нижележащих мочевых путей.
• Гематогенный путь не исключается при наличии очагов хронической инфекции в любых других органах или септическое состояние. Значимый фактор – состояние собственного кровотока в почках.

Недостаточное кровоснабжение в паренхиме почках создает благоприятную среду для развития инфекции. Например, возникновение очагов инфекции на очагах инфаркта паренхимы почек при эмболии сосудов.

Предрасполагающие факторы:

• заболевания мочевыводящих путей (нефролитиаз, нефроптоз, новообразования);
• дисфункция мочевого пузыря;
• аномалии почек и мочевыводящих путей (дистопии, подковообразная почка, эктопии устья мочеточника, поликистоз почек);
• беременность.

Провоцирующие факторы:

• переохлаждение (при наличии латентных хронических воспалительных очагов в организме (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический простатит у мужчин и хроническое воспаление придатков у женщин и др.);
• последствия травмы;
• после дистанционного камнедробления при нефролитиазе;
• иммуносупрессивная терапия (гормоны, цитостатики, противоопухолевые препараты);
• после лучевых воздействий;
• заболевание сахарным диабетом;
• пожилой и старческий возраст;/li>
• эндоскопические и урологические операции, обследования.

У молодых женщин высокое значение имеют воспалительные заболевания половых органов, урогенитальные инфекции, цистит.

Классификация

По состоянию мочевых путей:

• Необструктивный. Без механического препятствия в мочевых путях. С функциональными нарушениями, спастическими сокращениями мышечного слоя мочеточников, мочевого пузыря.
• Обструктивный. Бурное размножение микробов в почках происходит на фоне закупорки (окклюзии) мочеточников камнем, опухолью, перегиба мочеточника и т.д. Высока вероятность перехода вяло текущего хронического пиелонефрита в острую фазу из-за окклюзии просвета мочеточников гнойным отделяемым.

По характеру и морфологии течения воспаления:

• Фаза серозного воспаления. Начальная, обратимая стадия.
• Фаза гнойного воспаления. Сопровождается разрушением (деструкцией) пораженного участка паренхимы. Данная форма может проявляться: апостемазозным пиелонефритом, папилярным нефритом, карбункулом, абсцессом почки, вовлекать околопочечную ткань (паренефрит, флегмона околопочечной капсулы).

По вовлечению почек в патологических процесс:

• Воспаление в одной из почек.
• Двухстороннее поражение.

Особые варианты острого пиелонефрита:

• У детей.
• У беременных или в раннем послеродовом периоде (гестационный).
• У лиц пожилого возраста.

Клинические проявления

1. Для обструктивной острой формы заболевания характерно:
   • Предшествует приступ почечной колики (выраженные боли в поясничной области). Неопределенная локализации болей затрудняет постановку диагноза.
   • При обострении хронического процесса могут предшествовать или сопровождать явления дизурии (болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, увеличение объема мочи, ночные позывы к мочеиспусканию). Возможна макрогематурия (видимая кровь в моче) при повреждении камнем слизистой мочеточника или распадах очагов некроза.
   • Присоединяются – слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.
   • Характерна острая боль в поясничной области, отдающая вниз до паховой области, в половые органы. Сопровождается защитным напряжением мышц, болезненностью при ощупывании и поколачивании в области почек.
2. Для необструктивной формы характерно:
   • Начало болезни с возникновения интоксикации (чувство разбитости, общей слабости, отсутствие аппетита, сухости во рту, болями в мышцах и голове, тошноты, рвоты).

Тяжелое течение сопровождается:

• Бледность, серовато-желтушный цвет, сухость кожи.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия).
• Снижение артериального давления (гипотония).
• Снижение количества мочи (олигоурия).

У пожилых лиц заболевание может протекать с разнообразной выраженностью клинических проявлений часто непредсказуемо. Возможные проявления:

• малосимптомные формы или вообще без жалоб со стороны пациента;
• гипохромная анемия;
• бактериотоксический шок (коллапс, нарушение свертывающий системы крови, нарушение функции печени, высокая вероятность гибели).

Диагностика заболевания

Для установления диагноза кроме клинических признаков требуется подтверждение по данным дополнительных исследований.

1. Лабораторные показатели:
   • Общий анализа крови. Признаки, изменения лейкоформулы (нейтрофилез, увеличение СОЭ – общие признаки воспаления). При длительном течении – признаки умеренной гипохромной анемии из-за интоксикации.
   • Общий анализ мочи. Основной признак – появление пиурии (сочетания лейкоцитов и бактерии) в моче. На ранних стадиях (серозного воспаления) неоклюзионного пиелонефрита данного признака может не быть. При полной окклюзии (например, камнем), несмотря на значительный объем деструкции, гнойное отделяемое не находит выхода в мочу. Также оценивают: удельный вес, содержание белка, эритроцитов, количество клеток эпителия и прочие признаки.
   • Биохимический анализ крови. Определение уровней сиаловых кислот, фибрина, белка, креатинина, мочевины, аланиламинотрансферазы. При остром пиелонефрите увеличение креатинина не обязательно свидетельствует о почечной недостаточности. Это может иметь временный характер и проходит с устранением очагов воспаления в почках.
   • Бактериологическое исследование мочи (посев мочи). Определяется возбудитель заболевания. Изучается чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам. Требует время для установления результатов. В неотложных ситуациях начинают лечение не дожидаясь результатов.
2. Инструментальные исследования (назначаются и интерпретируются специалистом).
   • Ультразвуковое исследование почек — один из наиболее информативных и широко используемых методов для обнаружения увеличения размеров почки, отека околопочечной клетчатки, измерения размеров почечной паренхимы, оценки размеров и структур органа, характеристик паренхимы, выявления патологических очагов.
   • Обзорная рентгенография области почек Кроме оценки размеров и положения почек возможна диагностика аномалий строения почек и мочевых путей.
   • Рентгеноурологические исследования (экскреторная урография, ретроградная пиелография) — помогают диагностировать конкременты, нарушение оттока мочи.
   • Компьютерная и магниторезонансная томография — обладают высокой информативностью в оценке начальных и труднодиагностируемых изменений.

Лечение заболевания

Имеет несколько основополагающих принципов (назначается и контролируется врачом):

• Восстановление свободного оттока мочи (уродинамики).
• Антимикробная терапия.
• Режим. Диета.
• Иммунокорригирующая терапия.
• Симптоматическая терапия.

1. Особенности медикаментозной терапии.
   Антимикробная терапия является основной терапией, направленной на устранение причины заболевания. Необходимо учитывать некоторые особенности.
   • Назначение массивной (адекватной) дозы антимикробных препаратов при сохранении признаков обструкции способно привести к бактериотоксическому шоку.
   • Использование антибиотиков для лечения обострения на фоне нераспознанного (или неучтенного) хронического обструктивного процесса в почках дает временный и нестойкий эффект.
   • Начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия (эмпирическая терапия). После определения чувствительности назначаются препараты с наибольшей активностью против данного возбудителя.
   • Продолжительность лечения – введение парентерально (чаще внутривенно) до исчезновения лихорадки, далее пероральный прием. Общая продолжительность антимикробной терапии не менее 7-14 дней, иногда дольше.
2. Для лечения используются антибактериальные препараты:
   • Группы β-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), или ингибиторзащищённые пенициллины (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота).
   • Фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и другие). Применяются внутрь и парентерально.
   • Цефалоспорины. Разные поколения данных антибиотиков отличаются по спектру действия на микроорганизмы. Чаще используются препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим и другие) или III поколения (цефетамет пивоксил, цефиксим, цефтибутен, цефотаксим, цефтазидим и другие). Реже используют препараты I поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и прочие) и препараты IV поколения (цефепим).
   • Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, бруломицин, амикацин). Используются для лечения осложненных или резистентных форм заболевания. Могут использоваться в комбинациях. Возможен нефротоксический эффект. В данном случае применение оправдано большей опасностью болезни для жизни пациента по сравнению с возможными осложнениями.
   • Препараты резерва. Карбапенемы (антибиотики со сверхшироким спектром действия: тиенам, меропенем) — используется при непереносимости или противопоказаниях к вышеуказанным препаратам или неэффективности лечения.
   • Для лечения особых форм инфекций (возбудитель — синегнойная палочка) применяются карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин. Эти препараты назначают и при осложнённых формах пиелонефрита.
   • При хронической почечной недостаточности разрешено назначать в обычной дозе: азитромицин, доксициклин, пефлоксацин, хлорамфеникол, цефаклор, цефоперазон, эритромицин. Не рекомендуются аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны.
3. Дополнительная терапия.
   • Противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторол и другие). Спазмолитики – но-шпа, спазган, дротаверин. Чаще назначаются внутримышечно.
   • Дезинтоксикационные средства (переливания плазмы крови, солевых или глюкозосодержащих растворов).
   • Ангиопротекторы (трентал, курантил, гепарин).
   • Симптоматическая терапия. При необходимости проводится антигипертензивная терапия, лечение анемии (при тяжелой степени). Возможны малые дозы мочегонных препаратов.

   Противорецидивное лечение проводится длительный период: от 3 месяцев до нескольких лет. Чередование курсов приема отваров почечных трав, уросептиков, антибиотиков под контролем лабораторных показателей.

4. Нормализация свободного оттока мочи.
   Является патогенетическим (устраняющим причинный фактор) при обструктивных формах пиелонефрита.
   Используются различные хирургические методики.
   • установка стентов в мочеточники;
   • катетеризация или пункция лоханки, установка дренажей;
   • удаление камней, стриктур, спаек и прочие;
   • оперативное удаление очагов деструкции и другие.
5. Режим. Диета.
   На период выраженного воспаления (в случае госпитализации) ограничение двигательного режима. Длительность от нескольких дней. При купировании признаков интоксикации расширение физической активности.
   • В случае отсутствия противопоказаний (выраженной сердечной или почечной недостаточности) рекомендуется обильное питье (2-3 л жидкости в сутки). Положительный эффект от слабо щелочной минеральной воды, отваров шиповника или других трав и сборов.
   • При лечении гипертонии уменьшается количество поваренной соли до 2-3 грамм в сутки.
   • Не рекомендуются мясная острая и консервированная пища.
   • Физиотерапевтические процедуры разрешены после купирования воспалительного процесса.
6. Народные методы лечения
   Применяются в периоды восстановления, позволяя снизить нагрузку и продолжительность антибактериальной терапии. Разрешены различные комбинации почечных трав и сборов, содержащие: шиповник, зверобой, шалфей, ромашку, листья брусники, полевой хвощ, березовые почки, плоды можжевельника, клюквы. Могут использоваться для профилактики рецидивов заболевания.

   При острых состояния чаще не используются. Отдельное их применение способно привести к утяжелению состояния или переходу патологического процесса в хроническую форму.

Осложнение заболевания

Могут наблюдаться:

• Токсический шок, септическое состояние. Представляет наибольшую опасность для жизни.
• Распространение воспаление на околопочечную ткань, брюшину.
• Образование абсцесса в паренхиме почек, гидронефроз, флегмоны.
• Почечная недостаточность (иногда острая или утяжеление на фоне хронической). Признаки уремии (усиление интоксикации, нарушение сознания).
• Редко анемия (обусловлена интоксикацией продуктами распада тканей).
• Возможна симптоматическая артериальная гипертензия, чаще при наличии предрасположенности к артериальной гипертензии.

Профилактика заболевания

• Выявление и санация хронических очагов инфекции (кариозных зубов, миндалин, в области половых органов).
• Адекватное лечение сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов.
• Своевременная коррекция нарушений оттока мочи.
• Выполнение правил личной гигиены.
• Избегание переохлаждений, особенно в области поясницы и нижних конечностей.
• Ограничение инвазивных урологических процедур.

Читайте далее:

• Антибиотки при пиелонефрите
• Диета при пиелонефрите
• Правила сбора и оценки анализа мочи при пиелонефрите